A biztos�t�si fellebbez�s az "orvosilag sz�ks�ges"

Martine G. Brousse

Tudjon meg t�bbet a Martine honlapunkr�l K�rje a tan�csad�t

A biztos�t�si megtagad�sok ter�n n�h�ny kev�sb� frusztr�l�, mint az "orvosi sz�ks�glet hi�nya". Ha orvosa elkezdte a kezel�st vagy az elj�r�st, akkor orvosilag sz�ks�gesnek kell lennie, ugye?

Att�l f�gg. "Medikusan sz�ks�ges" k�l�nb�z� jelent�ssel b�r. Ha meg�rti, hogy melyik az �gyeire vonatkozik, meghat�rozza a fellebbez�si lehet�s�geket.

1. Szabv�nyos orvosi gyakorlat

Az "orvosi szempontb�l sz�ks�ges" leg�ltal�nosabb meghat�roz�sa szerint "a szolg�ltat�s / elj�r�s / kezel�s �sszer�en elv�rhat� egy �llapot kij�tsz�s�nak megakad�lyoz�sa, egy betegs�g vagy �llapot hat�sainak cs�kkent�se vagy enyh�t�se, vagy az egy�n sz�m�ra a maxim�lis funkcion�lis kapacit�s megszerz�se vagy fenntart�sa. ”

A biztos�t�si szempontb�l a legkedvez�bb, legkev�sb� invaz�v, leghat�konyabb megold�s az eredm�ny el�r�se.

Tegy�k fel, hogy a v�nyk�teles m�rkan�v, de t�lfizet�s vagy generikus alternat�v�k �llnak rendelkez�sre. A legt�bb esetben a dr�g�bb gy�gyszer orvosi sz�ks�gess�ge nem lenne indokolt.

Ha m�t�ti vagy invaz�v beavatkoz�s javasolt, az orvosi sz�ks�gszer�s�g azt jelenti, hogy m�s gy�gyszer�szeti, konzervat�vabb vagy nem invaz�v ter�pi�k jelennek meg.

2. A biztos�t�si k�tv�ny

Megl�togathatja a biztos�t�si honlapot. Az ugyanazon elj�r�s vagy gy�gyszer lefedetts�ge a biztos�t�t�l a biztos�t�ig terjedhet. Javasoljuk, hogy mindig er�s�tse meg, hogy a szolg�ltat�s vagy az orvosi rendelv�ny az �n politik�j�n bel�lre ker�l, hogy elker�lje a k�lts�ges meglepet�seket.

A korl�toz�sokat gyakran olyan elj�r�sokban tal�lj�k meg, amelyek olcs�bb vagy kev�sb� radik�lis alternat�v�kkal rendelkeznek, vagy "v�lasztani". Ha a biztos�t� azt �ll�thatja, hogy a beteg �let�nek vagy j�l�t�nek nincs k�zvetlen vesz�lye, vagy hogy az �llapotot egy konzervat�v megk�zel�t�s, a drasztikusabb int�zked�sek orvosi sz�ks�gess�g�t gyakran elutas�tj�k.

A t�rdcsere p�ld�ul: Az orvosa azonnali csere m�t�tet javasolhat, de a biztos�t� ig�nyelheti a fizikai ter�pi�t �s a gy�gyszeres f�jdalomkezel�st mindaddig, am�g az �llapot s�lyosabb� v�lik, vagy javul�st ig�nyel egy bizonyos ideig.

�3. Az �lelmiszer�gyi �s Gy�gyszer�gyi Hat�s�g

Ha az �lelmiszer- �s Gy�gyszer�szeti Hat�s�g nem enged�lyezi gy�gyszer vagy kezel�s alkalmaz�s�t, vagy nem jel�li meg az adott diagn�zishoz ("off label" n�ven ismert gy�gyszer), nem orvosilag sz�ks�ges - kiv�ve, ha elfogadott kiv�telek �rv�nyesek.

A k�b�t�szer legfontosabb krit�riuma az NCCN Drugs and Biologics Compendium, a "gy�gyszert�rt�neti bibli�k" felsorol�sa. Ha egy off-label alkalmaz�st tesz k�zz� ott, akkor a biztos�t� beleegyezik abba, hogy fedezze. Annak ellen�re, hogy a c�mk�z�s nem enged�lyezett az FDA-n�l, a kompendiumban szerepl� felsorol�s azt jelzi, hogy az orvosi k�z�ss�gben elfogadott felhaszn�l�ss� v�lt.

4. Az orvos

A szakmai tapasztalat alapj�n a kezel�orvosa er�sebb receptet �rhat el�, mint az over-the-counter verzi�, megker�lve a standard protokollt. Lehet, hogy figyelmen k�v�l hagy egy hosszabb t�v� megk�zel�t�st gyorsabb, de drasztikusabb orvosi �s egy�b krit�riumok alapj�n.

5. Az �n be�ll�t�sai

Sz�ml�z�si vezet�k�nt l�ttam az ar�nyomat az olyan esetekben, ahol a k�nyelem �s a szem�lyes preferenci�k k�pezt�k az alapot egy adott receptre vagy kezel�sre.

Egy fiatal anya, aki �gy d�nt, hogy egy enyh�bb, de hosszabb t�pus� kemoter�pi�ban r�szes�l, ha a norm�t kev�sb� k�lts�ges, r�videbb, de gyeng�tõ kezel�s indokolhat�, de a marketinges hirdet�sekre, a bar�tok �s a csal�dtagok tan�cs�ra vagy a megk�l�nb�ztet�s n�lk�li internetes kutat�sra alapozott k�relmek nem.

Az orvosi szolg�ltat�k k�s�rt�sbe ker�lhetnek, ha egy bizonyos gy�gyszert �rnak fel, vagy tesztet vagy beolvas�st rendelnek, hogy (�s tarts�k) a beteg�ket. A p�ciens be nem bizony�tott kijelent�seire t�maszkodva s�lyos beavatkoz�sokra utalhatnak, ha nem igaz�n jelennek meg.

A hangos, megfelel� orvosi feljegyz�sek nem t�mogatj�k, ilyen esetekben neh�z orvosi sz�ks�gszer�s�get bizony�tani.

A l�t�sm�dt�l f�gg�en az orvosi sz�ks�gletek sok form�t �ltenek. �ltal�ban a meg�llap�tott protokollokat k�veti. Amikor a biztos�t�s megtagadja a megtagad�s�t, akkor ezt meghat�rozott okokb�l, ide�rtve a k�zz�tett ir�nyelveket, az FDA ir�nyelveit vagy a szabv�nyos orvosi gyakorlatokat is figyelembe veszi. Egy�b �rv�nyes magyar�zatok k�z� tartozik az orvosi feljegyz�sek hi�nya, nem megfelel� indokl�s vagy hi�nyz� enged�ly.

Am�g a biztos�t� olyan konkr�t esetekben nem kapja meg a szokatlan szolg�ltat�s sz�ks�gess�g�t igazol� bizony�t�kot, az elv�r�s, hogy a d�nt�s megv�ltoz�sa elveszett ok.