Orvosi sz�ks�gess�g: Sikeres fellebbez�sek beny�jt�sa

Martine Brousse

Tudjon meg t�bbet a Martine honlapunkr�l K�rje a tan�csad�t

Amint egy kor�bbi cikkben is megjegyezt�k, az "orvosi sz�ks�gszer�s�g" k�l�nb�z� jelent�seket vesz fel, att�l f�gg�en, hogy ki �ll�tja azt.

V�g�l a v�gs� sz� arr�l, hogy egy szolg�ltat�s orvosilag sz�ks�ges-e, az �n biztos�t�s�val, ir�nyelveivel, eg�szs�g�gyi politik�j�nak felt�teleivel �s a k�vetel�st al�t�maszt� dokument�ci�val kapcsolatos.

�me n�h�ny tipp, amellyel megk�nny�theti azokat a gyeng�n �rdemes fellebbez�seket.

1. Szabv�nyos orvosi gyakorlat fellebbez�s

�ltal�noss�gban elmondhat�, hogy �nnek (�s orvos�nak) bizony�tania kell, hogy a szok�sos, j�l bev�lt gondoz�si norm�t k�vett�k. Di�h�jban az el��rtn�l az enyh�bb, olcs�bb, szok�sos kezel�st �rt�k el�, �s nem m�k�dik.

Tegy�k fel, hogy a v�nyk�teles m�rkan�v, �s az over-the-counter alternat�v�k rendelkez�sre �llnak. �n felel�ss�ge a magasabb vagy teljes k�lts�gmegoszt�s�rt a v�s�rl�skor. Az orvosi sz�ks�gess�g indokolt lenne, ha az OTC vagy �ltal�nos v�ltozatokat egy bizonyos id� alatt megpr�b�lt�k volna, ami nem eredm�nyezett javul�st, rosszabb� v�lt �llapotot, s�lyos mell�khat�st, vagy ellentmond�sos volt.

Ha m�t�ti vagy invaz�v beavatkoz�s aj�nlott, az orvosi sz�ks�gess�g bizony�t�sa olyan rekordokat ig�nyel, amelyek azt mutatj�k, hogy el�zetes konzervat�v, gy�gyszer�szeti vagy nem invaz�v ter�pi�k kipr�b�ltak, �s m�r nem vagy soha nem voltak hat�konyak.

2. Biztos�t�si ir�nymutat�s

Ez a fellebbez�s nehezebb lesz nyerni, de minden rem�ny nem veszik el. Mivel a szerz�d�s felt�telei j�tszanak, a mozg�st�r sz�k�s.

Orvosi sz�ks�gszer�s�g akkor j�n l�tre, ha konzervat�v int�zked�seket alkalmaztak, �s hat�stalanok lenn�nek arra az esetre, ha az eg�szs�g�k helyrehozhatatlan k�rosod�s�t okozhatj�k. Be kell ny�jtani a mindennapi �letre, a szakmai tev�kenys�gekre �s / vagy a ment�lis vagy �rzelmi �llapot�ra gyakorolt negat�v hat�s r�szletes magyar�zatait, ha az el��rt kezel�st nem adt�k be.

Tegy�k fel, hogy a r�gi s�r�l�s miatt intenz�v h�tf�j�s van. Az ir�nyelveid nem fogj�k lefedni a m�t�tet, mivel az �n �llapota sem akut, sem vesz�lytelen az �let�ben. Ez mag�ban foglalja a f�jdalom kezel�si m�djait, a fizikai ter�pi�t �s az ell�t�sokat, mint p�ld�ul a bilincs.

A potenci�lis kock�zatok (f�jdalomcsillap�t�sokt�l val� f�gg�s�g), az �letmin�s�g roml�sa (mobilit�sveszt�s), a munkak�ptelens�g (nem tud �lni vagy meghajtani), vagy az �j kapcsol�d� �llapotok (depresszi�) kialakul�s�nak es�lye lehet a sikerre. Az orvosi feljegyz�seknek egy�rtelm�en szokatlan �s s�lyos k�r�lm�nyeket kell mutatnia, amelyek igazolj�k az el��rt megk�zel�t�st.

3. FDA-alap� fellebbez�s

Most bel�p�nk egy olyan vil�gba, ahol az orvos�nak egy�ttm�k�d�se elengedhetetlen.

Ha a kezel�s�t az FDA nem enged�lyezte "off-label" (nem enged�lyezte az FDA-t), vagy nem megfelel� diagn�zisra, akkor val�sz�n�leg nem fog felvenni a fellebbez�st, kiv�ve ha igen technikai klinikai dokument�ci�t mutat be. Sz�mos szakosodott forr�s az Egyes�lt �llamokban csak az orvosok sz�m�ra �ll rendelkez�sre, �s m�shol t�mogat� inform�ci�kat keres a kutat�s �s a nyelvi k�szs�gek tesztel�s�re.

Ha az el��rt kezel�s bizony�tott �s hat�kony k�lf�ld�n t�rt�n� felhaszn�l�sa k�lf�ld�n, az Amerikai Egyes�lt �llamok k�b�t�szer-k�s�rleteinek (legal�bb a II. St�diumban) vagy a szak�rt�i fel�lvizsg�lt tanulm�nyok r�szek�nt, felmer�lhet. Ha az orvos d�nt�seit t�mogat� irodalom az orvosi foly�iratokban megjelent, j� h�r� forr�sb�l sz�rmazhat, vagy szerepel a k�b�t�szer-NCCN Compendiumban (a "gy�gyszert�rt�neti bibli�ban"), akkor biztos lehet benne, hogy a biztos�t�s�t fedezni fogj�k.

Az orvosnak igazolnia kell, �s k�szen kell �llnia a r�szletekre, cikkekre �s kutat�si dokumentumok �tad�s�ra. A t�nyek �ltal al�t�masztott �rvel�s�t m�lyrehat�an r�szleteznie kell az orvosi feljegyz�sekben, hiszen ez nem a meg�llap�tott �s a standard ir�nyelvekb�l sz�rmazik. Ha nem, k�rdezd meg mag�t�l: Milyen orvosi okokb�l volt az el��rt kezel�s?

Ezt a fellebbez�st a betegek csak ritk�n v�llalj�k, a bizony�t�kok �sszetett jellege �s az er�forr�sokhoz val� korl�tozott hozz�f�r�s miatt.

�sszefoglalva

M�s orvosok nyilv�ntart�sa, hat�s�nak bemutat�sa, r�szletes m�ltbeli kezel�sek �s azok eredm�nyei a diagramon szerepelnek. A Medicare fizet�si szab�ly: "Ha nem szerepel az orvosi nyilv�ntart�sban, akkor nem t�rt�nt meg." Minden m�s biztos�t� k�veti ezt az �rvel�st. Hacsak az orvosi szakma egyik tagja nem veszi �szre, vagy ha nincs �rott bizony�t�ka, azt �ll�tva, hogy ez nem jelent valamit. A juttat�sok r�gebbi magyar�zata tenn�, ugyan�gy, mint egy gy�gyszert�rb�l sz�rmaz� t�rt�nelem. Az irod�ban tart�zkod� szem�ly levele vagy az orvos al� nem �rt lev�lnek nincs �rt�ke.

Ne feledje: a fellebbez�s bead�sa k�t dolgot ig�nyel. Pontosan meg kell adnia, mi�rt kell �jra feldolgozni a k�vetel�st, vagy megtagadni a megtagad�st, �s bizony�tania kell a pontot annyi relev�ns, legitim dokument�ci�val, amennyit csak tudsz.